控告人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称。

　　被控告人（犯罪嫌疑人）：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况。

控告请求：

一、请求依法对本案以××罪立案侦查，追究被控告人的××罪的刑事责任。

二、请求依法追回本案××物品。

三、

控告事实与理由：

　　写明犯罪嫌疑人犯罪的时间、地点、侵害的客体、目的、动机、情节、手段、造成的后果等事实要素。

　　控告的理由及法律依据：

　　写明犯罪嫌疑人犯罪行为构成的罪名和法律依据。

　　证据和证据来源、证人姓名和住址：

　　写明主要证据及其来源，主要证人姓名和住址。

　　此致

××公安局（或××人民检察院、××人民法院）

控告人：××

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