申请人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况

被申请人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址，现在什么监狱服刑等基本情况

申请请求：

一、请求法院依法强制被申请人向申请人支付　　元赔偿款。

二、本案的执行费用由被申请人承担。

申请理由：

申请人与被申请人因故意伤案罪刑事附带民事诉讼纠纷一案，××人民法院依法作出的（2006）临刑一初字刑事附带民事判决书已生效，但被申请人拒绝履行，为履行申请人的合法权益，特向贵院提出执行申请。

此致

                人民法院

申请人：　　

                                        年  月  日

附：人民法院判决书（或调解书）复印件一份。